时间:2017-06-08 14:09:14
1）病史询问要点：早期症状存在个体差异。注意询问有无吞咽时胸骨后不适、烧灼感或疼痛，食物通过时有无滞留感和梗阻感，有无进行性吞咽困难、食物反流等症状。
2）查体要点：本病早、中期无特殊体征；晚期可有营养不良、消瘦、贫血等表现。
3）辅助检查要点：遇可疑病例，必要时可做食管钡餐造影或胃镜检查，不难诊断。
本病一经诊断，作不合格结论。
8.2.9 胃癌 是最常见的恶性肿瘤之一，占消化道癌瘤死亡的首位。
1）病史询问要点：早期病例多无症状，或有上腹不适、反酸、嗳气等非特异性症状；中、晚期可有乏力、消瘦、贫血等慢性消耗性表现，或上消化道出血、梗阻等并发症表现。
2）查体要点：早期病例多无特殊体征，中晚期可出现上腹部包块、贫血、左锁骨上淋巴结肿大等。
3）辅助检查要点：凡出现1个月以上不明原因的中上腹无规律不适、疼痛，伴消瘦、食欲下降者，既往曾确诊过萎缩性胃炎或胃溃疡且久治不愈或复发加重者，胃次全切除术后溃疡复发者，出现不明原因消瘦、乏力伴上消化道非特异性症状或便潜血反复阳性者，均应建议进一步进行胃镜及病理学检查，以明确诊断。
8.3 注意事项
关于“良性肿瘤”的体检结论 《标准》条款未对良性肿瘤（有明确的病理学依据）作出限制性规定，这是因为，第一，体检中往往只能发现占位性病变，而对病变的性质不能确诊；第二，虽然良性肿瘤多生长缓慢，不侵犯邻近组织，不发生转移，对诊断明确、无相关症状、不影响脏器功能且不需要进行治疗者，一般情况下应视为体检合格。但如果肿瘤发生在重要器官如纵隔、心脏、颅脑等，或肿瘤体积较大产生压迫、梗阻等症状，或易发生感染、破裂、癌变等并发症，则这部分患者应及早到医院进行手术等治疗，手术治愈后并结合肿瘤的病理性质，作出是否体检合格的结论。
第九条 肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾功能不全，不合格。
9.1 条文解释
肾脏疾病发病率高，不同的肾脏疾病预后也不同，本条款主要是针对一些严重的肾脏病而制定。常见的有急性肾炎、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾等，这些疾病临床上难以彻底治愈，容易反复发作或进行性发展，随着病程的不断发展在后期可出现不同程度的肾功能损害，甚至肾功能衰竭，故不合格。
9.1.1 肾炎 这里泛指各种肾炎，包括急性、慢性、原发性和继发性肾炎。原发性者病因不清，如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等；继发性者是指由其他全身性疾病累及肾脏所致，肾炎是原发疾病的严重并发症之一，如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等。上述疾病如治疗不当，后期均可发展为不同程度的肾功能不全，甚至肾功能衰竭，需要长期透析治疗或做肾移植手术才能维持生命。
9.1.2 慢性肾盂肾炎 肾盂肾炎是指肾脏及肾盂的炎症，属于上尿路感染，大都由细菌上行感染所致，故常伴有下尿路感染，如膀胱炎、尿道炎等。尿路梗阻如尿路结石、狭窄致使尿流不畅、局部抗菌能力降低，是肾盂肾炎的重要诱因。据统计，尿路梗阻者约60%并发肾盂肾炎。根据临床病程及症状，将肾盂肾炎分为急性及慢性两期。急性肾盂肾炎若治疗及时、规范，可完全治愈；若未能治愈，可转为慢性肾盂肾炎，感染可反复发作，肾脏损伤日益严重，肾实质萎缩，肾盂肾盏变形、狭窄，而最终可损害肾功能。
9.1.3 多囊肾 是肾脏的一种先天性异常，为遗传性疾病，在遗传方式上表现为常染色体显性遗传（成人型）和常染色体隐性遗传（婴儿型）两种，以前者多见，发病率约0.1%。大多数患者在40岁左右开始出现症状，临床主要表现为腰痛、腹部肿块、血尿和高血压。病变特点为双肾增大，肾皮质和髓质内满布大小不等的囊肿，两侧肾脏病变程度可不一致，并可伴有其他脏器如肝脏、脾脏、胰腺的囊肿。本病属于进行性发展的疾病，囊肿随病程发展而不断增多、增大，压迫肾实质并导致并发症的发生，使功能型肾实质日益减少，最终可导致肾功能衰竭。
9.1.4 肾功能不全 分为急性、慢性两种，体检中遇到者一般均为慢性病例。肾功能不全与肾功能衰竭是疾病发展的不同阶段，从肾功能不全逐渐进展到肾功能衰竭期、尿毒症期（慢性肾功能衰竭的终末阶段），此阶段可统称为慢性肾功能衰竭。慢性肾功能衰竭是各种原发性和继发性慢性肾脏疾病持续进展、肾功能恶化的结果，是肾脏疾病的功能诊断，最终出现以代谢废物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱、肾脏内分泌功能障碍为主要表现的临床综合征。
9.2 诊断要点
9.2.1 急性肾炎 包括各种病因引起的急性肾小球疾患，以感染引起的急性肾小球肾炎最常见。
1）病史询问要点：发病前1～3周有无扁桃体炎、咽峡炎等上呼吸道感染史，以及丹毒、脓皮病等皮肤链球菌感染史。
2）查体要点：本病以急性肾炎综合征为主要表现，体检时应注意有无水肿（特别是眼睑水肿）、高血压。
3）辅助检查要点：尿常规检查可见尿液异常，如血尿、蛋白尿，部分病例尿沉渣检查可见到上皮细胞和各种管型。血尿为诊断急性肾炎的必备条件，没有血尿不能诊断急性肾炎。蛋白尿则可轻可重。
一般根据咽峡部、皮肤等处链球菌感染后发生水肿（轻者多只有上眼睑水肿），高血压，尿液检查有血尿（肉眼血尿或镜下血尿）、蛋白尿，即可作出临床诊断。表现不典型而怀疑本病者需要详查，特别应反复检查尿常规，以协助确诊。
9.2.2 慢性肾炎 系由多种病因引起的一组肾小球疾病，蛋白尿、水肿、高血压是其主要临床表现，它与急性肾炎是两种不同的疾病，大部分慢性肾炎患者并无急性肾炎病史。
1）病史询问要点：起病经过，大多数为隐匿起病，病程长，病情发展缓慢，多以水肿为首发症状。
2）查体要点：注意有无水肿，特别是眼睑、下肢水肿，有无高血压。
3）辅助检查要点：慢性肾炎活动的指标包括持续性镜下血尿、红细胞颗粒管型尿、尿白细胞及上皮细胞明显增多，伴有高血压或高度水肿，容易发展成为慢性肾功能衰竭。
9.2.3 继发性肾炎 以弥漫性结缔组织病引起者最为常见，其中由系统性红斑狼疮累及肾脏者称为狼疮性肾炎，过敏性紫癜累及肾脏者称为紫癜性肾炎。
1）病史询问要点：有无相关病史，特别是红斑狼疮或过敏性紫癜等疾病史。
2）查体要点：狼疮性肾炎除急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）外，结合皮肤特有病损表现、多系统多器官受累表现，紫癜性肾炎结合典型的皮疹特征，可以作出临床诊断。
3）辅助检查要点：尿常规检查见血尿、蛋白尿，部分可见到上皮细胞和各种管型，表现基本同肾小球肾炎。作为公务员录用体检，各种肾炎均按不合格处理，故一般不再做进一步详查确定肾炎分类。
9.2.4 慢性肾盂肾炎
1）病史询问要点：有无急性肾盂肾炎病史，有无尿频、尿急等尿路刺激症状，有无低热、乏力、腰酸、腰痛等症状。
2）查体要点：本病一般体征不明显。
3）辅助检查要点：尿常规检查是最简便而可靠的检测方法，可见白细胞、蛋白尿，有的可见脓尿（白细胞＞5个/高倍视野）。腹部B超检查有时可见肾盂变形、积水，肾脏外形不光滑，或两肾大小明显不等。
慢性肾盂肾炎的临床表现较为复杂，作为体检，对病史不可靠或泌尿系统症状不典型者，只要多次尿液检查均显示异常（以白细胞增多为主），B超检查提示肾脏有形态或梗阻性改变，即可作出临床诊断。
9.2.5 多囊肾
1）病史询问要点：有无本病家族史，有无腰痛、血尿、尿路感染等症状。
2）查体要点：注意有无高血压，多囊肾患者约半数有高血压，同时注意有无腹部或腰部包块。
3）辅助检查要点：多囊肾诊断主要依据B超检查，可见肾轮廓增大，形态失常，肾实质内显示多个大小不等的无回声区，呈弥漫性分布，互不相通，常合并其他脏器病变，如多囊肝、多囊脾。
本病应注意与单纯性肾囊肿相鉴别。后者一般无临床症状，不引起肾功能不全，常在体检做B超检查时偶然发现。孤立性肾囊肿多数发生在单侧，呈圆形或椭圆形，位于肾皮质，内部无回声，壁薄、光滑，后方回声增强；多发性肾囊肿肾内可见多个呈圆形或椭圆形无回声区，来自于肾皮质，不与集合系统相通。一般通过B超检查即可明确诊断。
9.2.6 肾功能不全
1）病史询问要点：有无慢性肾脏疾病史及其他可导致肾功能不全的疾病史，如慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压、糖尿病、痛风、系统性红斑狼疮、药物或化学物损害及中毒等；有无家族性肾脏病史，如多囊肾、遗传性肾炎等；有无泌尿系统症状，如血尿、水肿、尿路刺激征、排尿困难或异常；有无肾脏创伤、手术史或盆腔癌肿史等。
需要注意的是，慢性肾功能不全可以无明确病史，药物或化学物损害及中毒常被忽略。
2）查体要点：体检中偶可发现肾功能不全，患者可无明显的不适和体征。查体时应特别注意有无贫血、高血压。
3）辅助检查要点：一般所说的肾功能是指肾小球的滤过功能。了解肾功能情况主要参考以下指标：
①血肌酐、血尿素：血清肌酐因其分子量小，可以自由地通过肾小球基底膜，而肾小管很少吸收，故几乎完全从尿中排出，同时肌酐受饮食的影响小，所以血清肌酐值升高可以初步反映肾小球的滤过功能；血尿素易受尿量和饮食影响，当饮水量减少或/和饮食中蛋白质过多时可暂时性增高，而在肾功能不全的早期不一定升高，故虽可作为判断肾小球功能的指标，但不如血肌酐准确。
②肌酐清除率：是指每分钟被肾脏清除的肌酐的血浆量，其计算公式是：肌酐清除率=尿肌酐×每分钟尿量（毫升）/血肌酐。由于肌酐清除率与肾小球的滤过率相近似，可基本反映肾小球的滤过功能，故一般可用肌酐清除率代表肾小球滤过率。
③血红蛋白、红细胞：慢性肾功能衰竭患者的贫血反映了肾实质损伤。
④尿常规：应特别注意管型及尿相对密度，因为尿相对密度是检查肾小管功能的重要指标，能够直接反映肾脏的浓缩功能。
⑤B超：慢性肾功能衰竭的声像图特点为肾脏缩小，肾包膜皱缩，肾实质回声增强、变薄。一般情况下，肾脏萎缩越明显，说明肾功能越差。
⑥胱抑素C：是检测肾功能的良好标志物，不受诸多生理病理因素的影响。
肾功能不全一般根据血肌酐升高只能初步作出判断，需进一步检查，特别是应检查肌酐清除率等指标。若血肌酐和肌酐清除率均异常时，才可以诊断肾功能不全。其他指标如尿常规、血红蛋白、肾脏超声、胱抑素C等异常的项目越多，越支持肾功能不全的诊断。
9.3 注意事项
9.3.1 关于诊断 肾脏疾病特别是肾小球疾病的诊断方法，有临床诊断和病理诊断两种。临床诊断是根据症状、体征及实验室检查而作出的判断，是医生对疾病的人为的归纳与划分；病理诊断是通过对肾实质（主要是肾皮质）进行穿刺活检，用光镜、电镜、免疫荧光等手段明确其病理改变。作为体检，为便于实际操作，如果仅以临床诊断为依据即可作出结论者，一般不必进行肾穿刺等侵袭性检查。
9.3.2 关于肾脏先天性异常 除多囊肾、单纯性肾囊肿外，B超检查还可能发现其他一些肾脏先天性发育异常，包括数目异常、结构异常、位置异常及形态异常等，例如一侧肾缺如（孤立肾）、异位肾、游走肾、马蹄肾、肾萎缩、肾发育不全等。只要尿液检查正常，肾功能良好，不引起肾功能进行性损害及无泌尿系统梗阻、感染等并发症，可视为体检合格。
9.3.3 关于肾移植手术 尿毒症晚期通过肾移植手术虽可使肾功能恢复正常，但肾移植术后需要长期应用药物抵抗排斥反应，治疗费用昂贵，须经常到医院随诊复检，且预后不好，故应按体检不合格处理。透析维持治疗者也应同样处理。
9.3.4 关于IgA肾病 IgA肾病是指肾小球系膜区以IgA或IgA沉淀为主的原发性肾小球疾病，是肾小球源性血尿最常见的病因，也是我国常见的肾小球疾病，并成为终末