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2）查体要点：多发生在股骨和肱骨，病程缓慢，可产生弥漫性骨干硬化，病骨变得粗大，致使肢体变形。
3）辅助检查要点：
骨X线片可见骨质增生，骨质硬化，骨干呈纺锤状增粗，骨皮质增厚，但骨质不与骨皮质分离，硬化区内可见密度减低区，为骨质破坏所致。
15.2.6 慢性局限性骨髓炎（骨脓肿）
1）病史询问要点：本病是一种多侵犯长骨端松质骨的孤立性骨髓炎，最多见于儿童和青年，常无急性发作史及全身症状。
2）查体要点：好发在胫骨上、下端，次为肱骨、股骨、桡骨下端，一般认为由毒性较低的化脓菌感染所致，局部表现以轻度疼痛为主。
3）辅助检查要点：
骨X线片可见圆形或椭圆形低密度骨质破坏区，其周围有明显的硬化环，这是其X线特征。
15.3 注意事项
15.3.1 慢性局限性骨髓炎（骨脓肿）发病局限、孤立，病程长，几乎无全身症状，局部疼痛及软组织肿胀也不剧烈，在体检时要极认真仔细。若发现局部软组织轻度肿胀并有压痛时，一定要高度重视，最好拍摄X线片。读片时发现骨质破坏区时，一定注意观察在其周围是否有较完整的硬化环，而破坏区内一般不会有死骨出现，这是本病的X线特征。要注意与干骺端骨结核鉴别。结核可引起骨质疏松，病灶周围不整齐，常常会侵犯关节，导致关节结核，而骨脓肿不会侵犯关节。
15.3.2 慢性脊椎骨髓炎由于病灶位于深层，所以局部浅层症状、体征不明显，体检中往往首先发现的是脊柱后凸畸形，尤其是个别棘突成角后凸畸形，此时要考虑到本病的可能，注意询问病史，因为这类患者在急性期时症状是很明显的。同时要拍摄X线片。在作出诊断前，还应想到脊椎结核的可能。二者在临床上的主要区别是：慢性脊椎骨髓炎有非常明显的急性期表现，而脊椎结核的发病是缓慢的；在X线片中主要的区别是：慢性脊椎骨髓炎骨增生明显，并往往有骨桥形成，而脊椎结核以骨破坏为主，骨增生相对较少，周围脓肿较为明显。对于体检来说二者处理是相同的，即均作不合格结论。
15.3.3 检查时一定要注意肢体的充分暴露。慢性骨髓炎患者虽然外在的局部变化非常明显，但是因为病变不累及关节，所以患者关节活动常不受限，步态也无明显改变，若暴露不充分，则不易发现局部变化，而易于漏诊。
15.3.4 X线检查对慢性骨髓炎的诊断具有重要参考价值。对可疑病例应常规拍摄X线片；读片医师应熟悉慢性骨髓炎的典型X线影像学改变，读片要认真，这对于作出正确诊断是很重要的。
16 关于三度单纯性甲状腺肿
第十六条 三度单纯性甲状腺肿，不合格。
16.1 条文解释
单纯性甲状腺肿较多见于女性，甲状腺肿大、无甲亢毒性症状是其主要特征。发病与地区分布有关者称地方性甲状腺肿，缺碘是其主要病因，由于长期生活在缺碘的环境中，机体从食物和水中吸收的碘减少，血中甲状腺素浓度减低，使体内促甲状腺激素（TSH）分泌增多，使甲状腺发生代偿性增大。散发性单纯性甲状腺肿系由于机体对甲状腺素的需要相对增多，或某些药物、先天性因素等妨碍甲状腺素的合成而引起的甲状腺代偿性肿大。
16.1.1 地方性甲状腺肿 又称缺碘性或无毒性甲状腺肿，按其病理变化分为弥漫性甲状腺
肿和结节性甲状腺肿两种类型。这两种类型实际上是发病过程中的两个不同阶段，后者多由前者演变而成，即初期甲状腺呈弥漫性肿大，随病程发展可逐渐形成许多结节，其中有的可继发甲亢或癌变。
16.1.2 散发性甲状腺肿 散发于个别人，不呈地方性流行。病因主要有3种：①因处于青春发育期、妊娠期或哺乳期，机体对甲状腺素的生理需要量增加，造成甲状腺素相对不足，使甲状腺出现代偿性增大，多呈轻度弥漫性肿大，以后可自行缩小；②某些药物可以阻碍甲状腺激素的合成，长期服用这些药物会使甲状腺素合成减少，TSH分泌增加，刺激甲状腺增生肥大。③甲状腺激素先天生成发生障碍，导致甲状腺代偿性增生。
如果单纯性甲状腺肿已演变发展为三度肿大，特别是结节性甲状腺肿、胸骨后甲状腺肿，说明病期较长，甲状腺已出现严重的组织病理学改变。肿大的甲状腺可压迫周围组织器官引起呼吸、吞咽困难及颈静脉、上腔静脉、神经受压的症状，且有继发甲亢或癌变的可能，应及早进行手术治疗，因此，三度单纯性甲状腺肿不合格。
16.2 诊断要点
16.2.1 病史询问要点 长期居住区是否有该病流行，是否处于妊娠或哺乳期，发病的年龄、性别特点，除甲状腺肿大外是否有甲亢的全身毒性症状，有无声音嘶哑、吞咽困难、甲状腺肿大或结节的既往病史。
16.2.2 查体要点 注意甲状腺肿大的特点，如甲状腺是否呈均匀性肿大、左右两叶是否对称，质地软硬情况，表面是否光滑或呈结节感，结节性甲状腺肿在一侧或两侧甲状腺内可触及1个或多个大小不等的结节；有无局部受压表现，如压迫喉返神经引起声音嘶哑等；甲状腺肿或结节随吞咽动作活动情况（活动良好有助于与甲状腺癌鉴别）；局部有无血管杂音及震颤（无血管杂音及震颤有助于与甲亢鉴别）。甲状腺肿大程度的判断详见第1篇第1.3.5节“甲状腺检查”。
16.2.3 辅助检查要点 根据甲状腺肿大的特点，一般不难作出诊断。作为体检，在不能与其他几种甲状腺疾病相鉴别时，可做相关辅助检查，以进一步明确诊断。
甲状腺B超：弥漫性甲状腺肿可见腺体呈弥漫性、对称性增大，表面光滑无结节；结节性甲状腺肿可见两侧叶呈不对称性增大，内见多个大小不等的结节，无明显包膜，结节回声强度不一，可有囊性变及钙化等。
甲状腺功能：单纯性甲状腺肿患者血清T3、T4水平多在正常范围，TSH可升高。
甲状腺自身抗体：阴性。此项检查有助于与慢性淋巴细胞性甲状腺炎相鉴别。
16.3 注意事项
以下几种甲状腺疾病体检不合格，故必须与单纯性甲状腺肿相鉴别。
1）甲亢：除甲状腺弥漫性肿大外，局部可触及震颤及听到血管杂音，此外还涉及多系统表现，如手指震颤、心动过速、脉压增大、眼球突出等，血清T3、T4水平增高。
2）甲状腺肿继发甲亢：无论甲状腺肿大程度如何，继发甲亢已不属于“单纯性甲状腺肿”。
3）慢性淋巴细胞性甲状腺炎：又称为桥本甲状腺炎，为一种自身免疫性疾病，可同时伴有干燥综合征、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎等其他自身免疫性疾病。以下几点可供鉴别：本病多见于中老年人，年轻人罕见；甲状腺呈弥漫性增大，对称，质地坚韧而光滑；可伴有轻度甲状腺功能减低症状；一般不压迫喉返神经，无声音嘶哑现象；血抗甲状腺球蛋白抗体（TGA）、血抗甲状腺微粒体抗体（MCA）测定多呈阳性。
4)甲状腺癌：多为甲状腺单发结节，质硬、不光滑、较固定，不随吞咽活动，可伴有颈部淋巴结肿大，特别是压迫喉返神经出现声音嘶哑症状时，应高度怀疑本病，可进一步做甲状腺B超、同位素扫描或手术活检，以明确诊断。
5)高功能性甲状腺腺瘤：一般的甲状腺腺瘤应视为体检合格，但若继发甲亢（高功能性腺瘤）或癌变，则为体检不合格。鉴别诊断见相关章节。
17 关于胆结石及泌尿系结石
第十七条 有梗阻的胆结石或泌尿系结石，不合格。
17.1 条文解释
17.1.1 胆结石 又称胆石症，是最常见的胆道系统疾病。按结石所含的成分，分为胆固醇结石、胆色素结石及混合结石。按结石发生的部位，分为胆囊结石、肝外胆管结石及肝内胆管结石，而以胆囊结石发生率最高。当结石堵塞胆囊管或胆总管后可引起急性胆绞痛，剧烈时难以忍受，严重时可导致休克、昏迷甚至危及生命。
1）胆囊结石：结石在胆囊内形成后，可刺激胆囊黏膜，引起胆囊的慢性炎症；结石若嵌顿在胆囊颈部或胆囊管，可引起胆囊的急性炎症，还可导致胆囊坏疽或穿孔，引起腹膜炎甚至危及生命；结石若进入胆总管还可引发胆管炎、急性胰腺炎等疾病。约有50%的胆囊结石患者可以多年或终生无明显症状，称之为隐性或静止结石，临床上可不进行治疗，对这部分无症状、B超检查无梗阻、无胆管扩张的胆囊结石人群，按体检合格对待。
2）肝外胆管结石：主要是指胆总管结石，可以为原发性，即结石原发于胆管内，胆囊
内不一定有结石；也可为继发性，即胆囊内结石通过扩张的胆囊管进入胆总管而形成。胆总管结石所引起的病理变化主要取决于结石造成的梗阻程度，以及有无继发性感染的发生。发生梗阻后，梗阻近侧的胆管可有不同程度的扩张和胆汁淤积，极易继发细菌感染，特别是完全梗阻后继发的化脓性胆管炎，严重时可引起中毒性休克而导致死亡。肝外胆管结石一经诊断，均须采取积极的外科干预治疗（以手术为主），故对现症人群均按体检不合格处理。
3）肝内胆管结石：是指肝内胆管系统内有结石，结石可原发于肝内，也可继发于胆总管结石或其他原因所致的肝胆管狭窄。结石可散在分布于左右肝叶的各级胆管内，或局限于肝内的一处或数处。本病易阻塞胆管造成胆汁引流不畅，产生严重并发症，较常见的有化脓性肝内胆管炎、肝脓肿、胆道出血，还可继发肝叶萎缩、胆汁性肝硬化和门脉高压等。现症患者不合格。
17.1.2 泌尿系结石 又称尿石症，系指在泌尿系统管腔内形成的结石，是我国最常见的泌尿外科疾病。按结石所在的部位，分为上尿路结石和下尿路结石两大类，前者包括肾结石和输尿管结石，后者包括膀胱结石和尿道结石，体检中可能遇到的多为前者。泌尿系结石除可造成肾组织、输尿管黏膜或膀胱黏膜的损害外，对人体的影响主要为造成尿路不同程度的梗阻，严重时可引起肾积水，从而不同程度地影响肾功能，甚至使肾功能完全丧失。另外尿路梗阻后，由于梗阻以上部位积水，使尿液淤滞，容易并发感染，而感染又可进一步加剧结石的增长和肾实质的损害。合并梗阻的泌尿系结石一经诊断，均应采取积极的外科干预治疗，故对现症人群按体检不合格处理。
泌尿系结石大多数找不到明确原因，称为原发性结石，通常所说泌尿系结石多属此类；少部分是由于其他疾病所引起的，是这些疾病的泌尿系统并发症之一，称为继发性泌尿系结石，例如继发于甲状旁腺功能亢进、痛风、输尿管狭窄等疾病的肾结石。由于原发疾病一般在短期内难以治愈，故继发性肾结石一律作体检不合格结论。
1）肾结石：占泌尿系结石的首位，直接危害肾脏，其他任何部位的尿路结石也都可以始发于肾脏。肾结石的主要症状是腰痛和血尿，严重时可导致尿路梗阻，发生肾积水。
2）输尿管结石：占泌尿系结石的第2位，绝大多数来源于肾脏。输尿管结石能引起上尿路梗阻和扩张积水，危害患肾，严重时可使肾功能逐渐丧失。
3）膀胱结石：主要发生在儿童和老年人，分为原发性和继发性两种，前者多由营养不良所致，后者主要继发于前列腺增生症。
4）尿道结石：较少见，大多数系膀胱结石排出时停留在尿道所致。
17.2 诊断要点
17.2.1 胆囊结石
1）病史询问要点：平时有无腹胀、嗳气等消化道症状，有无胆绞痛发作史及黄疸史。
2）查体要点：胆囊结石不发作或无感染时，一般无特殊体征，或仅有右上腹轻度压痛。
3）辅助检查要点：腹部B超检查诊断胆囊结石的准确率达95%以上。典型声像图表现为胆囊液性腔内有1个或多个强回声光团，后方伴有声影，可随体位改变而移动；结石较大充满胆囊时，整个胆囊呈弧性增强回声带，胆囊液性腔消失；泥沙样结石时，可见多数细小强光点堆积于胆囊后壁，随体位改变而移动，后方可伴有声影。
17.2.2 肝外胆管结石
1）病史询问要点：既往有无胆结石病史，有无胆绞痛、高热、寒颤、黄疸发作史。
2）查体要点：不发作时一般阳性体征不明显，有时右上腹、剑突下可有压痛。
3）辅助检查要点：腹部B超检查对胆总管结石诊断的准确率为40%～60%。典型声像图表现为肝外胆管内出现强回声光团，多伴有声影，常嵌顿在胆总管下段或肝总管内，致使其上段胆总管或肝内胆管呈树枝状扩