时间:2015-01-28 13:23:20
具备以下征象则提示存在进行性血胸:①.持续脉搏加快、血压降低,或虽经补充血容量血压仍不稳定②闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续3小时③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低,引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相近,且迅速凝固. 具备以下情况应考虑感染性血胸：①有畏寒、高热等感染的全身表现②抽出胸腔积血1ml,加入5ml蒸馏水,无感染呈淡红透明状,出现浑浊或絮状物提示感染③胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似即500:1,感染时白细胞计数明显增加,比例达100:1可确定为感染性血胸④积血图片和细菌培养发现致病菌有助于诊断,并可因此选择有效的抗生素, ★创伤性窒息:是顿性暴力作用与胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害.临床表现:面颈上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色淤斑,以面部及眼眶部为明显.
346脓胸
★脓胸:是指脓性渗出液积聚于胸腔的化脓性感染
346脓胸
★脓胸:是指脓性渗出液积聚于胸腔的化脓性感染.
致病菌进入胸膜腔的途径有:①直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔.或因外伤、手术污染胸膜腔②经淋巴途径,如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿化脓性心包炎等,通过淋巴管侵犯胸膜腔③血源性播散:全身败血症或脓毒血症时,致病菌可经血液循环进入胸膜腔 ★全脓胸：大量渗出液体布满胸膜腔时称~
急性脓胸的治疗原则：①根据致病菌对药物的敏感性,选用有效抗生素②彻底排净脓液使肺早日复张③控制原发感染,全身支持治疗如补充营养和维生素,注意水和电解质平衡、矫正贫血等慢性脓胸的特征：脏、壁胸膜纤维性增厚 慢性脓胸的治疗原则：①.改善全身情况,消除中毒症状和营养不良②.消灭治病原因和脓腔③尽力使受压的肺复张恢复肺的功能,
常用手术有：①改进引流②.胸膜纤维板剥除术③胸廓成形术④.胸膜肺切除术,
350肺部疾病
368食管疾病
临床上的食管解剖分段：①颈段：自食管入口到胸骨柄上沿的胸廓入口处②胸段:又分为上中下三段.胸上段-----自胸廓上口至气管分叉平面;胸中段-----自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半;胸下段-----自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半.
临床上食管癌可分成四型:髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型即硬化型
食管癌扩散及转移:癌肿最先向黏膜下层扩散，即而向上、下及全层浸润，很容易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。癌转移主要经淋巴途径:首先进入黏膜下淋巴管.通过基层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结;胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结.或沿气管、支气管至气管分叉及肺门。
食管癌临床表现:早期时症状常不明显但在粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉.包括咽下食物梗噎感.胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。中晚期食管癌典型的症状为进行性咽下困难。先是难咽干的食物.继而半流质.最后水和唾液也不能咽下。持续胸痛或背痛表示为晚期症状癌已侵犯食管外组织.最后出现恶病质状态.
食管癌的诊断:作食管吞稀钡X线双重对比造影.早期可见①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象②小的充盈缺损③局限性管壁僵硬,蠕动中断④小龛影 食管癌术后并发症:吻合口瘘和吻合口狭窄
食管癌手术禁忌证:①全身情况差,已呈恶病质.或有严重心、肺或肝、肾功能不全者②病变范围大,已有明显外侵及穿孔征象③已有远处转移者.
食管癌:按病理形态分为四型:1.髓质型:2,蕈伞型3.溃疡型4.缩窄型.
扩散及转移;最先向粘膜下层扩散,继而向上,下及全层浸润,很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官.癌转移的主要经淋巴途径:首先进入粘膜下淋巴管,通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴洁.
临床表现:早期时症状常不明显,但在咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉.包括咽下食物梗噎感,胸骨后烧灼样,针刺样或牵拉磨擦疼痛.症状时轻时重,进展缓慢.中期典型症状为时行性咽下困难,先是难咽干的食物.继而半流质,最后水和唾液也不能咽下.病人消瘦,脱水,无力,持续胸痛或背痛表示为晚期症状.若癌肿侵犯喉返神经可出现声音嘶哑,若压迫颈交感神经节,
可产生Horner综合症.若侵入气管,支气管可形成食管气管或支气管瘘.出现呛咳,并发生呼吸系统感染.
401疝
22.疝：体内某各器官或组织离开正常解剖部位，通常先天或后天形成的弱点`缺损或孔隙进入某一部位。
23.腹外疝的临床类型：①易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔的。②难复性疝：疝内容无不容易回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛，更易被推移，一直忙厂（包括兰卫）`乙状结肠`或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分，这种疝称为滑动疝。③嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称嵌顿性疝。④狡窄性疝:嵌顿如不及时解除,肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少,最后导致完全阻断.⑤特殊类型疝:有时嵌顿的内容物进位部分肠壁,系膜侧肠壁机器系膜并未进入疝膜,肠腔并未完全梗阻,这种称为肠管壁疝或Richter疝.如嵌顿的小肠是小肠憩室(通常是Weekel 憩室),则称Litter疝.有时可有几个肠袢嵌顿,状如W型,其中间的肠袢虽不在疝囊内,但却属被嵌顿的肠管,这种情况称逆行性嵌顿疝或Maydl疝.
24.腹外疝的临床表现:主要临床表现是腹股沟有一突出的肿块.有的开始时肿块较小,仅仅通过深环进入腹股沟管,疝环处仅有轻度坠涨胀感,此时诊断较为困难:一旦肿块明显,并穿过浅环甚或进入阴囊,诊断就叫容易.①医复性斜疝:除腹股沟区有肿块和偶然有胀痛3外,并无其他症状.肿块常在站立`行走`咳嗽或劳动时出现,多呈带帝柄的梨形,并可降至阴囊或大阴唇.用手按肿块并嘱病人咳嗽,可有膨胀性冲击感.如病人平卧休息或用手将肿块向腹腔推送,肿块可向腹腔还纳而消失,回纳喉,以手指通过阴囊皮肤伸入浅环,可感浅环扩大`腹壁软;此时如嘱病人咳嗽,指尖有冲击感.②难复性斜疝;除肿块稍重,主要是疝块不能完全回纳.滑动性疝块不能完全回纳外,尚有消化不良和便秘等症状.③嵌顿性疝:通常发生在斜疝,强力劳动或排便等腹内压骤增是其主要原因.临床上表现为疝块突然增大,并伴有明显疼痛.平卧或用手推送不能是肿块回纳.肿块紧张发硬,且有明显触痛.疝一旦嵌入不即时处理,终将成为绞窄性疝.肠管壁疝(Richter疝)嵌顿2时,由于局部肿块不明显,有不一定有肠梗阻表现,容易被忽略.④绞窄性疝;多较严重,但在肠管坏死穿孔时,疼痛可因疝块压力骤降而暂有所缓解.因此,疼痛环节而肿块仍在者,不可认为是病情好转.⑤腹股沟直疝常见于年老体弱者,其主要临床表现是当病人直立时,在腹股沟内侧端`耻骨结节上外方出现一半球形肿块,并不伴有疼痛或其他症状.直疝决不进入阴囊,极少发生嵌顿.疝内容物常为小肠或大网膜.
25.疝修补术:修补腹股沟管前壁以Ferguson法最常见.修补腹股沟管后壁用:Bassini法,Halsted法,McVay法, Shouldice法.
441胃十二指肠疾病
30.胃十二指肠溃疡:胃十二指肠黏膜的局限性圆形或椭圆型的全层黏膜缺损.
31.十二指肠溃疡的临床表现:多见于30岁左右的男性,上腹部或剑突下饥饿性疼痛,进食后腹痛可暂时缓解,右上腹可有压痛,腹痛有周期性发作的特点. 32.十二指肠溃疡手术适应症：①胃十二指肠溃疡出现的严重并发症,如溃疡急性穿孔`大出血或瘢痕性幽门梗阻.②内科治疗无效.正规内科治疗三个疗程溃疡仍不愈合者 ,视为内科治疗无效.以下情况经一个疗程正规内科治疗,症状无缓解,宜尽早手术,如溃疡史长`症状重;内镜及X线钡餐示溃疡深大;继往有溃疡穿孔史.手术方法:胃大部切除术`胃迷走神经切除术.
32.十二指肠溃疡手术适应症：①胃十二指肠溃疡出现的严重并发症,如溃疡急性穿孔`大出血或瘢痕性幽门梗阻.②内科治疗无效.正规内科治疗三个疗程溃疡仍不愈合者 ,视为内科治疗无效.以下情况经一个疗程正规内科治疗,症状无缓解,宜尽早手术,如溃疡史长`症状重;内镜及X线钡餐示溃疡深大;继往有溃疡穿孔史.手术方法:胃大部切除术`胃迷走神经切除术.
33.胃十二指肠溃疡的并发症:溃疡穿孔`大出血`瘢痕性幽门梗阻.胃切除术后并发症:术后胃出血`十二指肠残端破裂`胃肠吻合口破裂或瘘`术后呕吐`倾倒综合症`碱性反流性胃炎`吻合口溃疡`营养性并发症`残胃癌.
34.胃溃疡的临床表现特点:①发病年龄多为40~60岁,多位于胃窦小弯侧;②腹痛的节律性不明显,对抗酸药物疗效不佳;③压痛点常位于剑突与脐间的正中线或珞偏左;④易引起溃疡穿孔`大出血等并发症,约有5%可恶变.
35.胃溃疡的手术适应症:较十二指肠溃疡宽.①呀个内科治疗8~12周,溃疡不愈合;②内科治疗后溃疡愈合且继续用药,但溃疡复发者;③发生溃疡出血`忧闷梗阻及穿孔；④胃十二指肠复合溃疡;直径2.5以上的巨大溃疡或疑为恶性变者.手术方法:胃大部切除术. 36.治疗目的:治愈溃疡`消除症状`防止复发.
37.胃大部切除术:①切除范围:胃的远侧2/3~3/4,包括胃体的远侧部分`胃窦部`幽门和十二指肠秋部的近侧.②治疗原则:切除胃窦部,消除了由于为泌素引起的胃酸分泌;切除了大部分胃体,减少了分泌胃酸`胃蛋白酶的壁细胞`主细胞数`既阻断了胃相胃酸分泌,又消除了大部分头相胃酸分泌的靶器官;切除了胃溃疡的好发部位;切除了溃疡本身.③胃肠吻合方式:
胃大部切除胃空肠吻合术,即毕(Billroth)Ⅱ式胃切除术且吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态,术后并发症较少,但因胃与十二指肠吻合有一定张力,易致胃切除范围不够,可引起术后溃疡复发,因此,此法多适用于胃溃疡.
480肠梗阻
38.肠炎性疾病:①肠结核:好发于回肠末端和回盲部,病理上可表现为溃疡型和增生型两类,其特点是沿着肠管的横轴发展,因此在修复过程中容易造成肠管的环型瘢痕狭窄.②伤寒肠穿孔.③克罗恩病.④急性出血性肠炎:可见腥臭血便..
39.肠梗阻的分类:①按梗阻的基本原因分三类:机械性胃梗阻:最为常见,是由于各种原因引起肠腔变狭小,使肠内容物通过发生障碍.可因:肠腔梗阻`肠管受压`肠壁病变;动力性肠梗阻:是肠蠕动丧失或肠管痉挛,以致肠内容物不能正常运行,但无器质性肠腔狭;血运性肠梗阻:由于肠系膜血管栓塞或血栓形成,使肠管血运障碍,继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行.②按肠壁有无血运障碍,分两类:单纯性肠梗阻;只有肠梗阻,无肠管血运障碍.绞窄性肠梗阻:梗阻并伴有肠壁血运和障碍.
40.临床表现:症状:腹部阵发性绞痛`呕吐`腹胀`肛门停止排气排便.检查:腹部体检:视诊可见腹胀`肠型和蠕动波;触诊单纯性有轻压痛,绞窄性有固定压痛和腹膜刺激征.叩诊绞窄型可移动性浊音阳性;听诊机械性梗阻时,肠鸣音亢进,有起过水声或金属声.麻痹性肠鸣音减弱或消