时间:2015-03-12 19:10:43
教师资格认定
专家评议委员会
评 议 意 见
公 章
年 月 日
教师资格
认定机构
意 见
公 章
年 月 日
教师资格证书
号 码
备
注
附件2
云南省申请认定教师资格人员体检表
编号：
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姓名 |
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年龄 |
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性别 |
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婚否 |
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民族 |
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相片 |
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籍贯 |
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常住地址 |
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联系电话 |
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既往病史(本人如实填写) |
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五
官
科 |
裸 眼
视 力 |
右 |
矫 正
视 力 |
右 |
矫 正
度 数 |
右 |
医师意见 |
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左 |
左 |
左 |
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辩色力 |
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眼病 |
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签名 |
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听 力 |
左耳 米 |
右耳 米 |
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鼻 |
嗅觉 |
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鼻及鼻窦 |
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面部 |
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咽喉 |
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口腔唇腭 |
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齿 |
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其他 |
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外
科 |
身 高 |
公分 |
体 重 |
公斤 |
医师意见
签名 |
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淋 巴 |
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脊 柱 |
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四 肢 |
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关 节 |
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皮 肤 |
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颈 部 |
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其他 |
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内
科 |
营养状况 |
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医师意见
签名 |
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血 压 |
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心脏及血管 |
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呼吸系统 |
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腹部器官 |
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神经及精神 |
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其 他 |
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妇科检查 |
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签名 |
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胸部透视 |
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签名 |
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化验检查 |
|
签名 |
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体检结论 |
负责医生签字： |
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体检医院 意 见 |
体检医院公章 年
月 日 |
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嵩明县教育局
2015年3月11日