1

报考人   姓  名

性别

婚否

户籍所在乡镇

2

最小孩子

出生时间

　　年　　　月　　　日

孩次

3

根据《安徽省人口与计划生育条例》规定是否违规生  育

4

违规生育者社会抚养费足 额 缴 清

具 体 时 间

年　　　月　　　日

5

户籍所在或

长期居住地

乡镇计生办

意       见

 经办人签名：         (公章)　　2012年　　月　　日

6

户籍所在或长

期居住地乡镇

人 民 政 府

审 核 意 见

(公章)    2012年　　月　　日

7

个人承诺事项

本人填报的1—4项内容真实有效，且如有计划生育调查事项，将自愿主动配合，如调查事项必须做亲子鉴定，本人将主动申请。若违反以上承诺，将视为自动放弃招聘资格。

承诺人（签名）：             2012年　　月　　日