报考人姓名

性别

民族

出生      年   月   日

身份证编号

家庭详细住址：         乡（镇）　　　村（街道）　　组

有无违法犯罪记录：

　　　　　　　　　户籍所在乡（镇）派出所盖公章：

　　　　　　　　　　　　　　二〇一二年　　月　　日