家

庭

成

员

及

主

要

社

会

关

系

考察

小组

意见

（签名）：

年  月  日

招聘

单位

审查

意见

（负责人签名）：

年  月  日

招聘

单位

主管

部门

审查

意见

盖章：

年  月  日

组织

人社

部门

审查

意见

盖章：

年  月  日

备

注

姓 名

年 龄

性 别

照

片

民 族

籍 贯

婚 否

现住所

联 系

电 话

既 往 病 史

（本人如实填写）

1.肝炎      2.结核      3.皮肤病      4.性传播性疾病

5.精神病    6.其他（请注明）                    

受检者确认签字：                

五        官        科

裸 眼

视 力

左

矫 正

视 力

左

矫 正

度 数

左

医师意见

和签名

眼科

耳鼻喉科

口腔科

右

右

右

辨色力

眼病

听 力

左耳       米

右耳       米

其他

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦

面 部

咽 喉

口腔唇腭

齿

其 他

内            科

血 压

毫米汞柱

心 率

次/分钟

医师意见

签名

神经及精神

发育及营养状况

肺及呼吸道

心脏及心血管

腹部器官

肝

脾

其 他

外         科

身 高

       厘米

体 重

        千克

医师意见

签名

淋 巴

脊 柱

四 肢

关 节

皮 肤

颈 部

其 他

胸部透视

（胸片）

（注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查）

医师签名

化验检查

淋球菌

梅毒螺旋体

医师签名

ALT

其他项目

妇科检查

滴  虫

医师签名

外阴阴道假丝酵母菌

（念珠菌）

体检结论

负责医师签名：

                 年    月    日

体检医院

意    见

                                        （体检医院盖章）

           年    月    日

备  注