时间:2015-01-28 13:15:26
妇产科重点整理 一、生殖系统解剖 1、卵巢A来源 R：腹主A L：腹主A、左肾A 子宫A来源：髂内A前干分支 2、子宫峡部 非孕期长度1CM 上解剖学内口—子宫最狭窄部分 下组织学内口—宫腔粘膜移行为宫颈粘膜 3、输卵管： 间质部—狭部—壶腹部—伞部（漏斗部） 通向子宫壁内 拾卵作用 全长8－14CM 4、子宫韧带 圆韧带—使子宫底维持在前倾位置（主要作用） 阔韧带—卵巢A V 、其他韧带及输尿管由此穿过 主韧带—子宫颈到骨盆侧壁的韧带，固定宫颈的作用 宫骶韧带—维持子宫于前倾位置 5、卵巢 大小：1×3×4CM 表面无腹膜 子宫———【卵巢固有韧带】———卵巢———【骨盆漏斗韧带（卵巢悬韧带）】———骨盆壁 故卵巢发生蒂扭转时，蒂的成分为：输卵管 6子宫切除时，考虑因素 ①膀胱－膀胱腹膜 ②直肠－直肠子宫腹膜 ③输卵管－宫骶韧带 、子宫A 7、正常值 1.骨盆入口平面：(1)入口前后径（真结合径）11cm；(2)入口横径13cm；(3)入口斜径12.75cm； 2.中骨盆平面：(1)中骨盆前后径11.5cm；(2)中骨盆横径10cm； 3.骨盆出口平面：(1)出口前后径11.5（可由骶耻外径间接推测）；(2)出口横径（坐骨结节间径）9cm；(3)出口前矢状径6cm;(4)出口后矢状径8.5cm。 骶耻外径 18－20 cm 坐骨结节间径（即出口横径）8.5-9.5 cm ， 小于8时加测出口后失状径，确定是否为出口狭窄，坐骨结节间径和后失状径之和小于15cm为出口狭窄。 耻骨弓角度 90度 反映骨盆出口的情况。 二 生殖系统生理 1、关于雌、孕激素峰值 雌激素 2个峰值 ①排卵前②排卵后7－8天，即黄体成熟时，第二峰值比第一峰值平坦，均值小于第一峰值 孕激素 1个峰值 排卵后7－8天，黄体成熟时 2、雌、孕激素的生理作用 雌激素 ①使子宫对催产素敏感性增强 ②使阴道上皮增生、角化，糖原增加 ③使宫颈口松弛，黏液分泌增加，稀薄透明，拉丝度增长 ④促进骨中钙的沉积，促进钠、水潴留 ⑤对下丘脑和垂体具有正、负反馈作用 孕激素 ①使子宫对催产素敏感性降低 ②使阴道上皮细胞脱落 ③使宫颈口闭合，黏液分泌减少，粘稠，拉丝度减少 ④对下丘脑、垂体只有负反馈作用 [卫生系统招聘] ⑤使体温升高。 注：正常妇女排卵前基础体温低，排卵后基础体温可身高0.3－0.5度， 这种基础体温的改变，可作为排卵的重要指标。 3、羊齿状结晶——排卵期 椭圆形结晶——月经第22天左右 4、雌激素主要为雌二醇和雌酮，雌三醇为其讲解产物。雌激素的生 物活性以雌二醇最强，雌酮次之，雌三醇最弱。 5、雌激素—使子宫内膜呈增生期变化 孕激素—使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜。 6、E、P、LH、FSH的变化 [卫生系统招聘] 7、根据子宫内膜的组织学变化将月经周期分为增殖期（5-14）、分泌期（15-28）、月经期（1-4）。 三 妊娠生理 1 、受精卵的发育过程 受精——着床 受精部位 输卵管狭部和壶腹部连接处 是获能精子和次级卵母细胞受精 受精的四个条件 ①透明带消失 ②囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞 ③囊胚和子宫内膜必须同步发育 ④孕妇体内有足量的孕酮支持 2、妊娠早期卵巢变化 妊娠早期卵巢略增大，停止排卵。一侧卵巢可见妊娠黄体，妊娠黄体于妊娠10周前产生雌激素和孕激素，以维持妊娠的继续。黄体功能于妊娠10周左右由胎盘取代。黄体在妊娠3－4周开始萎缩。 3、妊娠期乳腺的变化 雌激素——刺激腺管发育 孕激素——刺激腺泡发育 4、预产期计算 按末次月经计算 月份－3或﹢9，日子﹢7 四 妊娠诊断 1、宫底高度： 12周末 耻骨联合上方2－3横指 16周末 脐耻之间 20周末 脐下1指 24周末 脐上1指 28周末 脐上3指 32周末 脐与剑突之间（宫高29 cm） 36周末 剑突下2横指 40周末 脐与剑突之间或略高（宫高33 cm） 2、蒙氏结节（Montgomery结节）： 乳晕变黑，乳晕外周的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起，为蒙氏结节。 Braxton Hicks 收缩：孕12－14周起，子宫出现不规则的无痛性收缩。 黑加征（Hegar征）：子宫峡部变软，感觉宫颈与宫体似不相连。 3、尿妊娠试验，出现阳性反映一般在末次月经后41－50天。 正常孕妇初感胎动时间一般在20周。胎动≥30次/12小时或4次/小时 于妊娠10周后可用多普勒胎心听诊器听到胎心音。妊娠18～20周可用一般听诊器经孕妇腹壁听到胎心音。120~160 早孕反应一般停经6周出现，12周左右自行消失 B超：最早孕5周，孕8周原始心管搏动 4、诊断早孕的最早方法——酶联/放射免疫法测定β－HCG。 一般停经7天左右要求确定是否早孕的可以采用此方法。 5、胎产式——胎儿纵轴与母体纵轴的关系。 胎先露——最先进入骨盆入口的胎儿部分。 胎方位——胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。 正常胎方位：枕左前（LOA）和枕右前（ROA）。 骨盆轴——胎儿通过的骨盆各假想平面中点的连线代表。 五 孕期监护与保健 1、围生期：妊娠满28周到产后1周首次产前检查时间：确定早孕时 NST（无应激试验）：通过胎动时胎心率的变化，了解胎儿的储备能力。胎动时胎心率加速≥15bpm，持续时间≥15秒为反应型；若胎动时无胎心率加速，胎动时胎心率加速<15bpm，持续时间<15秒为无反应型（提示宫内缺氧），1周后复查。这是OCT的筛选试验。 OCT（缩宫素激惹试验）通过缩宫素诱导宫缩观察20分钟内宫缩时胎心率的变化，了解胎盘一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力。阳性指：在10分钟内晚期减速连续出现3次以上，胎心基线率变异在5bpm以下，胎动后胎心率无加速。提示胎盘功能减退。若胎心基线率无晚期减速，胎动后胎心率加速为阴性，提示胎盘功能良好，1周内胎儿无死亡危险。 尿妊娠试验对过期妊娠检查无意义 绒毛膜促性腺激素是由合体滋养细胞产生，为非甾体激素，妊娠8－10周时达到高峰。 2、反映胎盘功能的指标 尿雌三醇测定（E3）最重要。 hCG是确定早孕的，不是反映胎盘功能的指标。 3、抽羊水细胞作染色体检查 孕16－20周 腹部检查可区别胎头、胎体 孕24周后 宜作骨盆径线测量 孕24－36周 产前检查每周一次 孕36周起；20-36周每4周一次。 六 正常分娩 1、 早产儿：妊娠满28周至不满37足周间分娩 足月儿：妊娠满37周至不满42足周间分娩 过期产：妊娠满42周及其以后 2、 影响分娩的4个因素：产力、产道、胎儿和精神心理因素。 产力：包括子宫收缩力，腹肌及膈肌收缩力（腹压），肛提肌收缩力。 子宫收缩力是临产后的主要产力。 临产后的宫缩特点: ①节律性：不自主的节律性收缩 ②对称性：左右对称 ③极性：子宫底部最强烈，向下逐渐减弱，子宫下段收缩最弱。 ④缩复作用：子宫肌纤维在宫缩时变短变宽，间歇时虽有所恢复但不能恢复如旧。 （⑤子宫收缩间隔越来越短，持续时间越来越长。） 产道：骨盆入口——横椭圆形，横径大于前后经。 骨盆出口——前后径大于横径 骨盆轴：上段向后向下；中段向下；下段向前向下。 骨盆正常倾斜度为60度。 3、 分娩机制（以枕左前为例） 衔接－下降－俯屈－内旋转－仰伸－复位和外旋转－胎儿娩出 (1)衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面。初产妇在预产期前1－2周内胎头衔接，经产妇在分娩开始后。 (2)下降：了解胎头下降程度的骨性标志——坐骨棘 如：枕先露肛查胎头下降程度为+2,指：胎头颅骨最低点在 坐骨棘平面下2cm (3)俯屈：颏部紧贴胸部 (4)内旋转：胎头失状缝与母体中骨盆出口前后径一致的动作叫。此动作除子宫收缩力外还有肛提肌收缩参与完成。 (5)仰伸：发生在胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时。胎儿双肩径进入骨盆入口的同时，胎头发生仰伸。 (6)复位及外旋转：胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降，胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常解剖关系，胎头枕部向左旋转45度，称复位。胎肩在盆腔内继续下降，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部随之继续向左旋转45度，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称外旋转。 4、 临产的诊断：规律宫缩且逐渐增强(持续30秒以上，间隔5-6分钟)，伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。 5、 第一产程 宫颈扩张期：从开始出现规律宫缩到宫口开全。初产妇11-12小时，经产妇6-8小时。 第二产程 胎儿娩出期：从宫口开全到胎儿娩出。初产妇1-2小时，经产妇一般数分钟，也有1小时者。 第三产程 胎盘娩出期：从胎儿娩出到胎盘娩出。5-15分钟，不超过半小时。 6、 胎盘剥离征象： ①宫体变硬呈球形，宫底升高到脐上。 ②剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长。 ③阴道少量流血 ④耻骨联合上方轻压子宫下段，脐带部回缩。 为了使胎盘迅速剥离减少出血，可在胎肩娩出后，静脉注射缩宫素10U。 7、子宫下段的形成 子宫下段由非孕期时长约1cm的子宫峡部形成，常被作为剖宫术切开处。 8、产程中胎心监护：潜伏期1-2小时1次，活跃期半小时1次，第二产程每15-30分钟听一次，每次听1分钟，在宫缩间歇期听，宫缩刚结束时进行。 9、 接产要领 无菌操作，保护会阴。协助胎头俯屈和仰伸，让胎头以最小径线 （枕下前囟径）在宫缩间歇期缓慢的通过阴道口，是预防会阴撕 裂的关键，产妇与接产者要充分合作。 10、胎心率的监测： (1)胎心率基线：为无胎动及宫缩的情况下记录10分钟的胎心率。正常120-160。基线摆动：变异幅度（胎心率波动范围）10-25bpm，变异频率（胎心率波动次数）大于等于6次。 (2) 一过性胎心率变化：指胎心率与子宫收缩的关系。 [卫生系统招聘] 加速：指随宫缩时胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间>15秒，这是胎儿良好的表现，可能胎儿躯体或脐静脉受压引起的。 减速：指随宫缩出现的暂时胎心率减慢。 早期减速：与子宫收缩同时开始，子宫收缩后迅即恢复正常，下降幅度小，时间短，恢复快。提示：宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少。 变异减速：宫缩开始后胎心率不一定减慢，减速与宫缩无恒定关系，下降迅速且下降幅度达，持续时间长短不一。提示：宫缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。 晚期减速：子宫收缩开始后一段时间出现胎心率减慢，但下降缓慢。提示：胎儿缺氧，预示胎儿情况危机。 11、 骨盆的类型 女型：骨盆入口呈横椭圆形，横径大于前后径 耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径大于等于10cm 最常见，为女性正常骨盆。 男型：入口前后径与横径几乎相等，中骨盆平面狭小 扁平骨盆：入口横椭圆型，前后径变短，横径较长，中骨盆平面宽大。 类人猿型骨盆：入口、中骨盆平面及出口平面均是前后径大于横径。 七 正常产襦 1、产褥期：从胎盘娩出至产妇全身各器官（除乳腺外）恢复或接 近正常非孕期状态所需的一段时间，一般为6周。 2、产褥期子宫的变化 子宫体：产后1周——耻骨联合上方可扪及子宫。 产后10天——下降至骨盆腔，腹部检查扪不到。 产后6周——恢复正常非孕期大小。 子宫颈：宫颈外形——产后一周恢复正常。 宫颈内口——产后10天恢复正常。 产后4周宫颈完全恢复至正常状态。 未产——圆形 生产——“－”字形 产后胎盘附着处子宫内膜全部修复——产后6周。 轻度会阴撕裂自行愈合——产后3－5天。 3、产后7天内——初乳 蛋白质多，IgA为主，糖和脂肪少。 产