手术史：

内

 

 

诊

外阴

       阴道                分泌物

宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）

宫体：      位          大小            活动          质地（软、中、硬）

附件：正常              压痛（左右）    增厚（左右）  肿物

刮片：                                         初诊

建议：                                                      医师签字

耳鼻喉科

听力

左耳

右耳

嗅觉

 

外耳

                

鼻

 

鼻咽

 

口咽

 

喉咽

 

其他

 

建议

 

医师签字

 

口腔科

唇腭

 

舌

 

龋齿

 

口吃

 

口腔

粘膜

 

其他

 

建议

 

医师签字

 

妇

 

 

科

病史:  初潮        周期        量（多、中、少）末次月经        绝经年龄      岁

 

结婚年龄：         孕     产           末产          年        月

 

难产：                                 手术史：

内

 

 

诊

外阴

       阴道                分泌物

宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬）

宫体：      位          大小            活动          质地（软、中、硬）

附件：正常              压痛（左右）    增厚（左右）  肿物

刮片：                                         初诊

建议：                                                      医师签字