时间:2017-07-19 16:39:49
肺
腹部
肝
神经系统
脾
其他
建议
医师签字
外
科
病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。
甲状腺
乳腺
浅表
淋巴结
皮肤
脊柱
四肢关节
头颅
肛门
外生殖器
其他
建议
医师签字
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
医师签字
左
左
色觉
其他
建议
医师签字
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耳鼻喉科 |
听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 |
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外耳 |
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鼻 |
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鼻咽 |
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口咽 |
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喉咽 |
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其他 |
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建议 |
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医师签字 |
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口腔科 |
唇腭 |
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舌 |
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龋齿 |
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口吃 |
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口腔 粘膜 |
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其他 |
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建议 |
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医师签字 |
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妇
科 |
病史: 初潮
周期 量（多、中、少）末次月经 绝经年龄
岁
结婚年龄： 孕
产 末产
年 月
难产： 手术史： |
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内
诊 |
外阴 |
阴道 分泌物 |
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宫颈：大小（正常、肥大、萎缩） 糜烂（无、轻、中、重） 质地（软、中、硬） |
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宫体： 位
大小 活动
质地（软、中、硬） |
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附件：正常 压痛（左右）
增厚（左右） 肿物 |
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刮片： 初诊 |
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建议：
医师签字 |
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耳 鼻 喉 科 |
听力 |
左耳 右耳 |
耳部 |
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鼻部 |
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咽部 |
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喉部 |
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其他 |
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建议 |
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医师签字 |
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口 腔 科 |
唇腭舌 |
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颞下颌关节 |
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腮腺 |
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口腔 粘膜 |
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其他 |
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建议 |
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医师签字 |
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妇
科 |
病史/月经史：初潮 岁 经期/周期 / 量（多、中、少） 末次月经 |
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检查项目：1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道-腹部双合诊检查。 2.未婚女性作外阴部检查、直肠-腹部双合诊检查。 |
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已婚女性（内诊） |
未婚女性（肛诊） |
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外阴 |
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外阴 |
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阴道 |
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/ |
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宫颈 |
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/ |
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宫体 |
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宫体 |
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附件 |
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附件 |
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建议 |
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医师签字 |
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耳鼻喉科 |
听力 |
左耳 右耳 |
嗅觉 |
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外耳 |
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鼻 |
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鼻咽 |
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口咽 |
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喉咽 |
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其他 |
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建议 |
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医师签字 |
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口腔科 |
唇腭 |
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舌 |
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龋齿 |
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口吃 |
&nbs | |||||