时间:2016-08-02 10:24:19
血压
/
mmHg
内
科
病史：曾患过何种疾病（起病时间及目前症状）。
心脏
心界
杂音
心率 次/分 律
肺
腹部
肝
神经系统
脾
其他
建议
医师签字
外
科
病史：曾做过何种手术或有无外伤史（名称及时间），目前功能如何。
甲状腺
乳腺
浅表
淋巴结
皮肤
脊柱
四肢关节
头颅
肛门
外生殖器
其他
建议
医师签字
眼
科
裸眼
视力
右
矫正
视力
右
医师签字
左
左
色觉
其他
建议
医师签字
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耳 鼻 喉 科 |
听力 |
左耳 右耳 |
耳部 |
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鼻部 |
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咽部 |
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喉部 |
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其他 |
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建议 |
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医师签字 |
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口 腔 科 |
唇腭舌 |
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颞下颌关节 |
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腮腺 |
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口腔 粘膜 |
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其他 |
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建议 |
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医师签字 |
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妇
科
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病史/月经史：初潮 岁 经期/周期 / 量（多、中、少） 末次月经 |
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检查项目：1.已婚女性作外阴部检查、阴道窥器检查及阴道-腹部双合诊检查。 2.未婚女性作外阴部检查、直肠-腹部双合诊检查。 |
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已婚女性（内诊） |
未婚女性（肛诊） |
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外阴 |
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外阴 |
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阴道 |
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/ |
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宫颈 |
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/ |
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宫体 |
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宫体 |
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附件 |
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附件 |
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建议 |
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医师签字 |
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心
电
图 |
建议： 医师签字： |
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胸 部 透 视 |
建议： 医师签字： |
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腹 部 B 超 检 查 |
建议： 医师签字： |
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体 检 结 论 及 建 议 |
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体检医院签章处 主检医师签字： 年 月 日 |
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淄川区卫生和计划生育局
2016年8月1日