时间:2017-08-07 17:48:22
2.体格检查表.rar
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体 格 检 查 表
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姓 名 |
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性 别 |
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年 龄 |
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贴照片处
体检单位骑缝章 |
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文化程度 |
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民 族 |
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职 业 |
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现住处或 通 讯
处 |
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毕业学校 或工作单位 |
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既往病史 |
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五
官
科 |
眼 |
裸眼 |
右 |
矫正 |
右 矫正度数: |
医师意见:
(签字)
1. 眼 科
2. 耳鼻喉科
3. 口 腔 科 |
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视力 |
左 |
视力 |
左 矫正度数: |
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其他
眼病 |
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色觉
检查 |
彩色图案及编码: |
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单颜色识别: 红、绿、紫、兰、黄 |
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耳 |
听力 |
右 公尺 |
耳疾 |
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左 公尺 |
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鼻 |
嗅觉 |
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鼻及鼻 窦疾病 |
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颜面部 |
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咽喉 |
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口腔 |
唇腭 |
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门齿 |
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口吃 |
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其他 |
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外
科 |
身长 |
公分 |
体重 |
公斤 |
皮肤 |
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医师意见:
签字: |
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淋巴 |
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甲状腺 |
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脊柱 |
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四肢 |
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平跖足 |
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关节 |
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其他 |
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内
科 |
血
压 |
mmHg |
心 率 |
次/分 |
医师意见:
医师签字:
:
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发育及营养状况 |
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神经及精神 |
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肺及呼吸道 |
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心脏及血管 |
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腹部器官 |
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其他 |
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化 验 检 查 (要附化验单) |
血 |
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尿 |
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胸部放射线检查 |
医师签字: |
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心电图检查 |
医师签字: |
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其他检查 |
医师签字: |
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体
检
结
论 |
主 检 医 师 签 字:
体检站负责人签字:
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