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（二寸免冠）

民族

政治面貌

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健康状况

身份证号码

户籍地

经常居住地

文化程度

毕业院校

专业

工作单位

参加工作年月

职务/职称

通讯地址

邮编

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社会兼职

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是否为人民代表大会常务委员会组成人员

是□  否□

是否从事法律相关工作

是□   否□

是否为人民陪审员

是□   否□

是否为人大代表、政协委员

是□  否□

全国□  省□  市□  县区□

是否为法院、检察院、公安、国家安全、司法行政机关的在职工作人员    是□   否□

是否为公务员、事业单位在编工作人员

是□   否□

原任监督员类别

 省□  市□

原任期起始时间：

个人简历

家庭成员及

主要社会关系

担任原人民监督员履职情况

本人承诺事项

1．是否受过刑事处罚或正在受到刑事追究；

2．是否受到行政拘留处罚；

3．是否被开除公职或开除留用；

本人自愿成为人民监督员，履行人民监督员工作职责和义务，遵守人民监督员管理制度，本人提供的个人信息真实有效。

签名：                       年       月       日

资格审查情况

审查人：            复核人：                年   月   日

考察情况

考察人：            考察人：                年   月   日

公示情况

                                    年   月   日

确认机关意见

                                   公  章                                                          

                                   年   月   日