冠心病

 

 

 

甲亢

 

 

 

风心病

 

 

 

贫血

 

 

 

先心病

 

 

 

癫痫

 

 

 

心肌病

 

 

 

精神病

 

 

 

支气管扩张

 

 

 

神经官能症

 

 

 

支气管哮喘

 

 

 

吸毒史

 

 

 

肺气肿

 

 

 

急慢性肝炎

 

 

 

消化性溃疡

 

 

 

结核病

 

 

 

肝硬化

 

 

 

性传播疾病

 

 

 

胰腺疾病

 

 

 

恶性肿瘤

 

 

 

急慢性肾炎

 

 

 

手术史

 

 

 

肾功能不全

 

 

 

严重外伤史

 

 

 

结缔组织病

 

 

 

其他

 

 

 

备 注：

 

              

受检者签字：

                                体检日期：           年        月       日

 

 

 

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