时间:2016-02-04 15:31:43
年 月 日
说明：1、本表一式2份。
2、审查意见由负责资格审查的工作人员填写，其它项目均由报考者填写。此表可打印填写（不包括签名）。
3、每份表格粘贴1张1寸彩色照片，照片背面须写上报考者姓名。
附件3：
无实验室化学试剂过敏史声明
本人承诺无任何实验室化学试剂过敏史。如发生实验室化学试剂过敏事件，本人将承担全部责任，与许昌出入境检验检疫局及其下设机构无关。
特此声明。
声明人（签字）：
年 月 日