时间:2015-12-22 10:08:41
冠心病
甲亢
风心病
贫血
先心病
癫痫
心肌病
精神病
支气管扩张
神经官能症
支气管哮喘
吸毒史
肺气肿
急慢性肝炎
消化性溃疡
结核病
肝硬化
性传播疾病
胰腺疾病
恶性肿瘤
急慢性肾炎
手术史
肾功能不全
严重外伤史
结缔组织病
其他
备 注
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本表所填信息真实有效，如有虚假，所产生的一切后果由本人承担。
受检者签字：
年 月 日
受检者签字： 体检日期： 年 月
日
2015年12月21日