时间:2015-12-21 09:49:50
吸毒史
肺气肿
急慢性肝炎
消化性溃疡
结核病
肝硬化
性传播疾病
胰腺疾病
恶性肿瘤
急慢性肾炎
手术史
肾功能不全
严重外伤史
结缔组织病
其他
备 注
受检者承诺：
本表所填信息真实有效，如有虚假，所产生的一切后果由本人承担。
受检者签字：
年 月 日
受检者签字： 体检日期： 年 月
日
自贡市人力资源和社会保障局
2015年12月17日