时间:2012-11-13 18:05:07
家 庭成 员及 主要 社会 关系
姓 名
与本人关系
工作单位及职务
户籍所在地
有 何特 长及 突出 业绩
奖 惩
情 况
审 核
意 见
审核人： 审核日期： 年 月 日
备 注
本人确认上述资料准确无误并请亲笔签名： 年 月 日
说明：1、此表用蓝黑色钢笔填写（双面打印），字迹要清楚；
2、此表须如实填写，经审核发现与事实不符的，责任自负。