时间:2015-09-15 11:12:13
肝硬化
性传播疾病
胰腺疾病
恶性肿瘤
急慢性肾炎
手术史
肾功能不全
严重外伤史
结缔组织病
其他
备 注
受检者承诺：
本表所填信息真实有效，如有虚假，所产生的一切后果由本人承担。
受检者签字：
年 月 日
受检者签字： 体检日期： 年 月 日
自贡市人力资源和社会保障局
2015年9月14日
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