姓名

出生

年月

性别

婚否

民族

相

片

籍贯

户籍所在地

(毕业学校)

联系

电话

既往病史

(本人如实填写)

五

官

科

裸眼视力

右

矫正视力

右

矫正

度数

右

左

左

左

辩色力

眼病

医师意见

签名：

听力

右耳      米

左耳        米

鼻

嗅觉

鼻及

鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其它

外

科

淋巴

脊柱

医师意见

签名：

四肢

关节

皮肤

颈部

其它

内

科

营养状况

医师意见：

签名：

血    压

心脏及血管

呼吸系统

腹部器官

神经及精神

其    他

妇科检查

签名

胸部透视

签名

化验检查

签名

体检结论

                            负责医师签字：

体检医院

意    见

                                    体检医院公章：

                                                          年       月      日