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（专业）
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身份证号 |
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请本人如实详细填写下列项目 |
| （在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负） |
| 病名 |
有 |
无 |
治愈时间 |
病名 |
有 |
无 |
治愈时间 |
| 高血压病 |
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糖尿病 |
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| 冠心病 |
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甲亢 |
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| 风心病 |
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贫血 |
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| 先心病 |
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癫痫 |
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| 心肌病 |
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精神病 |
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| 支气管扩张 |
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神经官能症 |
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| 支气管哮喘 |
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吸毒史 |
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| 肺气肿 |
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急慢性肝炎 |
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| 消化性溃疡 |
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结核病 |
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| 肝硬化 |
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性传播疾病 |
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| 胰腺疾病 |
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恶性肿瘤 |
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| 急慢性肾炎 |
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手术史 |
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| 肾功能不全 |
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严重外伤史 |
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| 结缔组织病 |
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其他 |
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| 备注： |
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| 受检者签字： |
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博山区事业单位招聘办公室
2015年8月6日
