健康申报表近
7
天
内
是
否
有
国
内
疫
情
发
生
地
所
在
设
区
市
旅
居
史
(若
三
区
已
解
封
此
项
填
否
)
本人
近
7
天内
是否与新冠肺炎疑似病
例、确诊病例、无症状
感
染
者
或
前
述
三
类
人
员
的
密
切
接
触
者
有
接
触
史
。
本
人
近
10
天
内
，是否出现发热（腋温
≥
37.3
℃
）
、
咳
嗽
等
异
常症状。
一、本人保证以上申报信息真实、准确、完整，如有承诺不实、隐瞒病史和接触史、瞒报漏报健康情况、逃避防疫措施的，愿承担相应法律责任。
二、本人充分理解并遵守各项防疫安全要求，将自行做好防护工作，自觉配合体温测量。
三、如出现咳嗽、发热等身体不适情况，将主动报告，自觉接受流行病学调查，并积极配合落实相关疫情防控措施。
四、本人自觉遵守国家、浙江省和丽水市有关法律及传染病防控各项规定。
申报承诺人签名：
2022年 月 日
