附件3健康申明卡及安全考试承诺书
本人考前
14
日内住址（请详细填写，住址请具体到街道/社区及门牌号或宾馆地址）
：
1.
本
人
考
前
1
4
日
内
，
是
否
出
现
发
热
、
干
咳
、
乏
力
、
鼻
塞
、
流
涕
、
咽
痛
、
腹
泻
等
症
状
。
□是 □否
2.本人是否属于新冠肺炎确诊病例、无症状感染者。
□是 □否
3.本人考前
14
日内，是否在居住地有被隔离或曾被隔离且未做核酸检测。
□是 □否
4.本人考前
14
日内，是否从中高风险地区返回。
□是 □否
5.本人考前
14
日内，是否从境外（含港澳台）返回。
□是 □否
6.
本
人
考
前
1
4
日
内
是
否
与
新
冠
肺
炎
确
诊
病
例
、
疑
似
病
例
或
已
发
现
无
症
状
感
染
者
有
接
触
史
。
□是 □否
7.本人考前
14
日内是否与来自境外（含港澳台）人员有接触史。
□是 □否
8. 过去
14
日内，本人的工作（实习）岗位是否属于医疗机构医务人员、公共场所服务人员、口岸检疫排查人
员、公共交通驾驶员、铁路航空乘务人员。
□是
□否
9. 共同居住家庭成员中是否有上述
1
至
7
的情况
□是 □否
提
示
：
1.
以
上
1-9
项
目
中
如
有
“
是
”
的
，
新
型
冠
状
病
毒
核
酸
检
测
阴
性
报
告须为考前
7
天内。
2.考前
14
天内建议减少不必要出行，不聚餐、不聚会、勤洗手，
正确佩戴口罩。
本人承诺
：
我将如实逐项填报健康申明卡，如因隐瞒或虚假填报引起检疫传染
病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，
自愿接受《中华人民共和国刑法》
《治安管理处罚法》
《传染病防治法》
和《关于依
法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》
等法律法规的处罚和
制裁。
