时间:2022-05-25 23:18:13
| 附件4 | |||
| 疫情防控承诺书 | |||
| 姓 名 | 身份证号 | ||
| 现居住地 | |||
| 14天内是否离开临汾 （）是 （）否 （若选“是”则转至右侧） |
目的地详细地址： | ||
| 返程日期： | |||
| 返程是否经过中高风险地区：（）是（）否 | |||
| 返程交通方式： （）飞机（班次： ） （）火车（班次： ） （）汽车（发车时间： ） （）自驾 （）其他 |
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| 本人14天内居住地是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者： （）是 （）否 |
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| 本人是否为仍在隔离治疗期的新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者，以及集中隔离期未满的密切接触者：（）是 （）否 | |||
| 本人是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者密切接触史： （）是 （）否 |
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| 本人14天内有无以下情况： （）发热 （）咳嗽 （）流涕 （）咽痛 （）咳痰 （）胸痛 （）肌肉酸痛 （）关节痛 （）气促 （）腹泻 （）无上述症状 |
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| 以上信息有选择项目的，请在相应文字前的（ ）内打“√”。本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实本人愿意承担由此引起的一切后果和法律责任。 | |||
| 承诺人（签字）： 日期： 年 月 日 | |||