附件4：健康申报表
近21天内
是否与新冠肺炎疑似病
例、确诊病例、无症状
感
染
者
或
前
述
三
类
人
员
的
密
切
接
触
者
有
接
触
史
近14天内
，是否有出现发热（腋温
≥
37.3
℃
）
、
干
咳
、
咽
痛
等
症状
一、本人保证以上申报信息真实、准确、完整，如有承诺不实、隐瞒病史和接触史、瞒报漏报健康情况、逃避防疫措施的，愿承担相应法律责任。
二、本人充分理解并遵守各项防疫安全要求，将自行做好防护工作，自觉配合体温测量。
三、如出现发热、干咳、咽痛等身体不适情况，将主动报告，自觉接受流行病学调查，并积极配合落实相关疫情防控措施。
四、本人自觉遵守国家、浙江省和丽水市有关法律及传染病防控各项规定。
申报承诺人签名：
年 月 日
