附件4新冠肺炎疫情防控期间流行病学史调查问卷
姓 名： 报考岗位：
身份证号： 联系电话：
1.您或您的家属近期是否有发热、乏力、干咳等其他症状。
?有 ?没有
2.您或您的家属近14天内是否有高、中风险地区、境外（含台港澳地区），或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。
?有 ?没有
3.您或您的家属近14天内是否曾接触过来自高、中风险地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；是否属于疾控或社区要求隔离的密切接触者。
?有 ?没有
4.您或您的家属近14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史。
?有 ?没有
5.您或您的家属周边是否存有聚集性发病情况。
?有 ?没有
6.您或您的家属是否由外地或境外返回长沙不足14天。
?有 ?没有
如果有，注明返回日期_________和出发地__________。
本人承诺上述内容属实，如有隐瞒导致影响疫情防控工作，愿承担相应法律责任。
本人签名确认：
填写日期（筛查当日）：
请您自行打印并如实填写此表，此表由招聘单位回收并存档。 
