姓  名

文化程度

贴照片处

身份证号

社会保障号

就业创业证号

原工作单位

联系电话

 家庭住址

个人专长

意向单位

意向岗位

申请人承诺

所有申报材料真实有效。若有虚假，愿意承担相应责任。

申请人（签字）：                                   年    月    日

（以下由人社部门填写）

初审意见

该人符合[  ]不符合[  ]安置条件。如符合，请选择（单选）。

1、“4555”人员[   ]；

2、零就业家庭中的“4050”人员[    ]；

3、低保家庭中的“4050”人员[   ]；

4、参战、参试退役人员[   ]；

5、及残疾退役军人中的“4050”人员[  ]；

6、烈士家属中的“4050”人员[  ]；

7、县级以上劳模中的“4050”人员[  ]；

8、毕业两年内未就业的困难家庭高校毕业生[   ]；

9、其他人员____________________   _____[   ]。

（盖章）
                           年     月      日

复审意见

（盖章）

年     月      日