时间:2022-02-23 03:19:07
健康承诺书
姓名： 性别： 单位：
身份证号码： 联系电话：
我已了解新冠肺炎疫情防控要求，现呈报并承诺以下事项：
一、本人健康监测记录表中所记录的参加活动前14天的体温和症状均属实。本人接受并如实回答以下流行病学调查，所填报内容真实准确。
1. 14天内是否有国内疫情中高风险地区所在设区市旅居史？□是 □否
2. 28天内是否有国（境）外旅居史？□是 □否
3. 14天内是否有与其他去过中高风险地区正在居家医学观察期的人员共同居住、生活等密切接触？□是 □否
4. 14天内，所住社区是否曾有报告新冠肺炎病例或无症状感染者？□是 □否
5. 14天内，是否有以下症状？如有请在□内划√。
症状：□发热□寒战□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□咽痛
□头痛□乏力□头晕□胸闷□胸痛□气促□恶心□呼吸困难□呕吐□腹泻□腹痛□结膜充血□其他症状
6. 苏康码是否为绿色? □是 □否
7. 是否有其他需要说明的疫情相关情况？□是 □否
如有，请说明：
二、本人充分理解并遵守各项防疫安全要求，将自行做好防护工作，自觉配合体温测量。如出现咳嗽、发热等身体不适情况，将自觉接受流行病学调查，并主动配合落实相关疫情防控措施。
三、本人在活动期间自觉遵守中华人民共和国、江苏省和南京市有关法律及传染病防控各项规定。
本人保证以上声明信息真实、准确、完整，如有承诺不实、隐瞒病史和接触史、故意压制症状、瞒报漏报健康情况、逃避防疫措施的，愿承担相应法律责任。
签名：
承诺日期： 年 月 日