姓   名

性 别

年 龄

身份证号

户籍性质

农业 □    非农业     居民户□

联系

电话

照片

户籍地

家庭住址

登记失业时间

登记失业类型

新增失业 □  下岗失业 □

就业创业（失业）登记证编号

是否享受过优惠政策

是 □   否 □ 

家庭主要成员

关系

姓名

性别

年龄

就业状况

就业失业登记证编号

提供资料

身份证、户口本 □    国有（集体）企业下岗失业证明 □    低保证明 □     “零就业家庭”证明 □

毕业证 □     助学贷款证明 □   伤残鉴定证明 □   家庭成员《就业失业登记证》□  其他证明 □

困难类别

1、“4050”人员 □             2、“零就业家庭”人员 □           3、长期失业人员 □    

4、残疾失业人员 □            5、困难家庭高校毕业生 □          6、其他就业困难人员 □

申请人签字

以上资料由本人填写，情况属实，并自愿接受公共就业人才服务机构提供的就业援助。

签字：                年     月    日

乡（办）便民

服务中心

公示时间

及意见

负责人：                    盖   章 

                     年   月   日

市人力资源和社会保障局审核意见

经办人：                              年    月    日   

负责人：                                 盖   章

年   月    日                                                      

市公共就业

人才服务中心

复审意见

负责人：                   盖   章

                      年   月   日