姓名

性别

联系

电话

身份证

号码

人员

类别

报考人员□

工作人员□

健康码

是否持有健康绿码

是□

否□

旅居史

近15天以来是否有境外国家（地区）旅居史

是□

否□

近15天以来是否有境内中高风险地区所在设区市（直辖市为所辖区）旅居史

是□

否

重点人群

接触史

近15天以来是否与未完成“14+7+7”入境隔离程序的入境人员有接触史

是□

否□

近15天以来是否与未完成“14+7”隔离程序的国内中高风险人员有接触史

是□

否□

近15天以来是否与新冠肺炎疑似病例、确诊病例、无症状感染者或前述三类人员的密好切接触者有接触史

是□

否□

健康状况

近15天以来，是否出现发热（≥37.3℃（腋温））、咳嗽等异常症状

是□

否□

其他需要申报的特殊情况