姓  名

性别

民族

出生年月

身  份

证  号

政治面貌

毕  业

院  校

专业

学  历

学  位

现家庭

住  址

联系方式

户  籍

所在地

家  庭  成  员

姓   名

政治面貌

工作单位及职务

所在村（社区）     意见

印  章 

年  月  日

所在地

派出所

意见

印  章 

年  月  日

审核单位意见

印  章 

年  月  日

备注

请相关单位审查：

本人或家庭成员是否参加非法组织、邪教组织或从事其它危害国家安全活动。

本人或家庭成员是否存在违法犯罪记录。