姓  名

性  别

出 生

年 月

一 寸

照 片

民  族

户籍所在地乡镇

政  治

面  貌

身份证

号  码

学历学位

毕业院校及专业

常住地址

联系

电话

个

人

简

历

特

长

奖惩

情况

家庭

主要

成员

及主

要社

会关

系

称 谓

姓 名

年龄

政治面貌

工作单位及职务

其他情况

1.发热、咳嗽、呼吸困难等情况。有   无

2.与重点疫区人员接触情况。有□   无□

3.与新冠肺炎确诊人员接触情况。有□   无□