姓 名

性 别

民 族

贴

相

片

出生年月

籍 贯

政治面貌

现户籍所在地

省        市（县）

婚姻状况

通讯地址

身份证号码

联系电话

毕业院校

毕业时间

所学专业

学 历

学 位

职 称

外语水平

计算机水平

参加工作年限

身 高

体 重

现工作单位

现工作职位

报考单位

学习和工作经历

（按时间顺序，从中学开始，填写何年何月至何年何月在何地、何单位工作学习、任何职）

家

庭

成

员

及

主

要

社

会

关

系

姓  名

与本人关系

工作单位及职务

户籍所在地

尊敬的考生，请您如实对以下信息进行确认：

1.14天内本人或共同居住的家属有境外旅居史、国内高中风险地区或其他有病例报告社区的旅居史：

 有（  ）  无（  ）

2.14天内本人或共同居住的家属是否接触过确诊病例、疑似病例或无症状感染者：

 有（  ）  无（   ）

3.14天内本人或共同居住的家属接触过来自境外或国内高中风险地区、其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者：

有（  ）  无（  ）

4.14天内本人或共同居住的家属在集中隔离医学观察场所留观：

有（  ）  无（  ）

5. 14天内小范围内（如家庭、办公室、车间等场所），出现过2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例：

有（  ）  无（  ）

6.是否有以下症状（如有，请在症状后打勾）：

发热（  ） 咳嗽（  ） 乏力（  ） 腹泻（  ） 鼻塞（  ） 流涕（  ） 咽痛（  ） 肌痛（  ） 其他症状（            ）

本人承诺

本报名表所填写的信息准确无误，所提交的证件、资料和照片真实有效，如有意隐瞒或失实，愿承担由此引起的一切后果。

                                        承诺人（签名）：

年    月    日