姓名

性别

年龄

身份证号

手机号码

近14天以来旅居史、健康史及接触史情况

是否有国外旅居史

是

否

是否有港、台旅居史

是

否

是否有高、中风险地区旅居史

是

否

是否有本土阳性感染者报告市（州）旅居史

是

否

是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者

是

否

是否与为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触

是

否

是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触

是

否

密切接触的家属及同事是否有发热等症状

是

否

密切接触的家属及同事是否有高中风险地区、港台地区及国境外旅居史

是

否

是否接种新冠肺炎疫苗

是

否

本人近14天以来的健康状况：正常 发热 乏力 咽痛 咳嗽 腹泻

本人“贵州健康码”颜色：绿色   黄色   红色  

本人“行程码”颜色：绿色   黄色   红色  

其它需要说明的情况：

本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责，如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿意承担由此带来的全部法律责任。

申报人：                                     日期：      年     月    日