姓名

性别

民族

出生年月

身份证号

联系电话

家庭地址

工作单位

是否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状

是□    否□

是否被诊断为肺炎确诊病例或疑似病例

是□    否□

是否与肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触

是□    否□

是否被新冠肺炎防控留验站集中隔离观察

是□    否□

过去14天是否去过新冠肺炎疫情重点地区

是□    否□

过去14天是否与来自新冠肺炎疫情重点地区人员有密切接

是□    否□

身体健康状况是否适合参加运动项目

是□    否□

如存在以上任意一种情况，请详细说明：

本人对上述健康信息的真实性负责。如因提供不实信息造成疫情传播、流行，本人愿承担由此带来的相关法律责任。

申报人：         

年  月  日