天 数

日 期

A、本人、家人及共同居住人

员是否存在发热、乏力、咳

嗽、呼吸困难、腹泻等病状

B、是否有国内疫情

中、高风险地区或

国（境）外旅居史

C、是否密切

接触人员

第1天

 月  日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

第2天

 月  日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

第3天

 月  日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

第4天

 月  日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

第5天

 月  日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

第6天

 月  日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

第7天

 月  日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

第8天

 月  日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

第9天

 月  日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

第10天

 月  日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

第11天

 月  日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

第12天

 月  日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

第13天

 月  日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

第14天

 月  日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

第15天

 月  日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

第16天

 月  日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

第17天

 月  日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

第18天

 月  日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

第19天

 月  日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

第20天

 月  日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

第21天

 月  日

是□   否□

是□   否□

是□   否□

从外地到考试城市的日期、出发地、途径地、交通方式（车次）、居住宾馆，请在右侧栏详细描述。

（无此类情况请填“无”）

考生承诺

本人承诺：以上所填内容真实、准确、完整，如隐瞒、漏报情况造成危及公共安全后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。