项目

内容

1. 近14天内您或共同居住的家属有到过以下地方吗？

□国内中高风险地区             

□国外、港澳台地区                     

□其他有病例报告社区      

□都没有

2.近14天内您或共同居住的家属接触过以下地区来的人员吗？

□国内中高风险地区             

□国外、港澳台地区                     

□其他有病例报告社区      

□都没有

3.近14天内您或共同居住的家属接触过新冠肺炎确诊/疑似/无症状感染者吗？

□有

□都没有

4.近14天内您周边（如家庭、办公室、学校班级等场所）有出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的人员？

□有

□都没有

5.近14天内您有没有发热、咳嗽或感冒等身体不适？

 □发热  □乏力  □咽痛

 □咳嗽  □鼻塞、流涕

□其他症状

□都没有

6.您 14天内从哪个地区来本县？

□国内     省     市    区    

□香港    □澳门    □台湾              

□境外（国外或地区）：                    

□都没有（一直在本县）

现场即测体温      ℃

★我保证，上述内容属实，如有隐瞒或虚假陈述，愿意承担相关法律责任。

签名：

请如实填写此表并扫描粤康码，考试时将此表交现场工作人员。