姓名：

身份证号：

报考岗位：

联系电话：

现居住地：

考生及其同住家庭成员14天内健康状况

是否出现过发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状

□ 是 □ 否

是否是既往新型冠状肺炎感染者（确诊病例或无症状感染者）

□ 是 □ 否

是否是感染者的密切接触者

□ 是 □ 否

是否有流行病学史（到过疫情中高风险地区或接触过来自疫情中高风险地区人员）

□ 是 □ 否

是否为正在实施集中隔离医学观察的无症状感染者

□ 是 □ 否

是否为正在实施集中或居家隔离医学观察的密切接触者

□ 是 □ 否

是否为实施观察未满 14 天的治愈出院的确诊病人

□ 是 □ 否

是否为解除医学隔离未满 14 天的无症状感染者

□ 是 □ 否

重点地区人员核酸检测是否为阴性

□ 是 □ 否

健康通行码颜色

□ 绿色 □ 黄色□ 红色

是否已接种新冠疫苗

□ 是 □ 否

考前14天旅居史（填写x市x县）

12月17日：

12月18日：

12月19日：

12月20日：

12月21日：

12月22日：

12月23日：

12月24日：

12月25日：

12月26日：

12月27日：

12月28日：

12月29日：

12月30日：