报考者姓名：                                身份证号：

日期

（近14日）

体温°C

本人及家人身体

是否有发热、咳嗽等症状

是否去过中高风险地区

健康码信息

   月   日

是□     否□ 

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红码□  绿码□  无□

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红码□  绿码□  无□

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红码□  绿码□  无□

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红码□  绿码□  无□

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红码□  绿码□  无□

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红码□  绿码□  无□

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红码□  绿码□  无□

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红码□  绿码□  无□

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红码□  绿码□  无□

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红码□  绿码□  无□

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红码□  绿码□  无□

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红码□  绿码□  无□

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红码□  绿码□  无□

核酸检测时间

核酸检测结果

阳性□  阴性□

本人及家人身体不适情况、接触中高风险地区人员情况

考生承诺

本人承诺：我将如实填写健康卡，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现，将立即就医。我将按要求，每天如实填写健康信息及相关情况，报名成功后到笔试、面试期间保证不接触中高风险地区人员。如因隐瞒病情及接触史，引起影响卫生公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。