时间:2021-12-16 22:47:05
应聘人员健康管理信息采集表
情 形
姓 名 | 健康排查（流行病学史筛查） | ||||||
14天内国内中、高风险等疫情重点地区旅居地（县、市、区） | 21天内境外旅居地 （国家地区） | 居住社区14天内发生疫情 ①是 ②否 | 属于下面哪种情形 ①确诊病例 ②无症状感染者 ③密切接触者 ④以上都不是 | 是否解除医学隔离观察 ①是 ②否 ③不属于 | 核酸检测①阳性 ②阴性 ③不需要 | ||
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健康监测（提前14天） | |||||||
天数 | 监测日期 | 健康码 ①红码 ②黄码 ③绿码 | 早体温 | 晚体温 | 是否有以下症状 ①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻 ⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹 ⑨结膜充血⑩都没有 | 如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病 ①是 ②否 | |
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当天 |
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本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。
签字： 联系电话：