姓 名

健康排查（流行病学史筛查）

21天内〔12月19日（含）后〕国内中、高风险等疫情重点地区旅居地〔县（市、区）〕(未到过的此栏空白)

28天内〔12月12日（含）后〕境外旅居地（国家地区）(未到过的此栏空白)

居住社区、村（屯）21天内〔12月19日（含）后〕发生疫情

①是②否

属于下列哪种情形：①确诊病例②无症状感染者③疑似病例④密切接触者⑤密切接触者的密切接触者⑥以上都不是

是否解除医学隔离观察：①是②否③不属于

1月8日前核酸检测：①阳性②阴性③不需要

健康监测（自12月25日开始起）

天数

监测日期

吉祥码：①绿码②红码③黄码④橙码

通信大数据行程卡：①绿卡②绿卡，但前14天到达或途径城市名称上标有“*”③非绿卡

早体温

晚体温

是否有以下症状：①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有

如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病：①是②否(未出现以上所列症状的此栏空白)

1

12月 25日

2

12月 26日

3

12月 27日

4

12月 28日

5

12月 29日

6

12月30日

7

12月31日

8

1月1日

9

1月2日

10

1月3日

11

1月4日

12

1月5日

13

1月6日

14

1月7日

15

1月8日

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