健 康 申 报 表

姓名

性别

联系电话

身份证号码

健康码

是否持有健康绿码

是□ 否□

旅居史

本人及同住人员  月  日以来是否有境外国家（地区）旅居史

是□ 否□

本人及同住人员  月  日以来是否有境内中、高风险地区旅居史。

是□ 否□

重点人群接触史

本人及同住人员  月  日以来是否与新冠肺炎疑似病例、确诊病例、无症状感染者或前述三类人员的密切接触者有接触史。

是□ 否□

健康状况

本人及同住人员  月  日以来，是否出现发热（腋温≧37.3℃）、咳嗽等异常症状。

是□ 否□

其他需向申报的特殊情况