2021 年霸州市社区工作者招聘考试考生个人健康状况承诺书

（正反面打印，填写完整并主动交考试工作人员）

 

姓名：        准考证号：              身份证号：                             考点：                                           本人考前 14 天内住址（请详细填写，住址请具体到街道/社区及门牌号或宾馆地址）：

 

一、本人充分理解并遵守考试期间考点各项防疫安全要求。二、本人考试当天自行做好防护工作，提前抵达考点，自觉

配合体温测量。

三、本人接受并如实回答以下流行病学调查，保证所填内容 真实准确，在对应选项后打“√”。

1. 本人考前 14 天内是否有中高风险区所在县（区、市），以及本轮疫情有确诊病例的县的旅居史？ 是□              否□
2. 本人考前 21 天内有无中高风险地区旅居史、途经史？是□

 

否□

3. 本人是否属于入境后执行监控管理措施 14+7 人员？是□

否□

4. 本人考前 21 天内是否与新型冠状病毒肺炎确诊患者、疑似

 

患者、无症状感染者及上述判定的密接者有密切接触史？ 是□ 否□

5. 本人考前 21 天内是否接触过中高风险地区或有病例报告地

 

区(包括境外)的发热或有呼吸道症状的患者？ 是□ 否□

6. 本人考前 14 天内身边是否有聚集性发病（如家庭、办公室、学校班级等场所，出现发热和/或呼吸道症状的病例）？              是 □ 否□
7. 本人考前 14 天内，是否有发热、干咳、咽痛、乏力、嗅（味） 觉减退、腹泻等异常症状？              是□              否□
8. 本人考前 14 天内，是否有发热和呼吸道门诊就诊史？ 是□ 否□
9. 与本人共同居住人员中是否有上述 1-7 类情况？ 是□

 

否□

10. 本人是否接种新冠疫苗？ 全程接种□ 部分接种□

 

未接种□

本人承诺：我将如实逐项填报上述相关信息，如因隐瞒或虚 假填报引起传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后  果，本人自愿取消考试资格，接受考试管理机构相关处理决定，  并接受《中华人民共和国刑法》《治安管理处罚法》《传染病防  治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违 法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。

11. 请在相应考试环节打“√”

笔试□ 面试□ 体检□ 考察□

 

 

承诺人（签字）： 联系电话：

2021 年 月 日

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