姓名

公民身份号码

（社会保障号）

户籍地

 省     市       县（区）     街道（乡镇）

居住地址

省     市       县（区）     街道（乡镇）

户籍性质

移动电话

认定困难类别

□享受最低生活保障   □女40周岁以上、男50周岁以上 

□残疾               □连续失业一年以上

□城市规划区范围内的被征地农民       □优抚对象家庭

□城镇零就业家庭和农村零转移家庭     □特困职工家庭

□军队退役    □建档立卡低收入农户   

□设区市人民政府确定的其他就业困难人员

认定时间

初审意见

                                  经办机构（盖章）

年    月    日

复审意见

                                  经办机构（盖章）

年    月    日