时间:2021-11-26 01:35:20
附件2
健康情况申报卡
您好！为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢！
姓名：___________性别：____年龄：____联系电话：_______________
工作单位及职务：____________________
1.基础疾病情况：
2.使用药物情况：
3.过去14天内，您是否有以下症状，请在相应“□”中划“√”。
□发热（≥37.3°C）□咳嗽 □嗓子痛（喉咙痛）□肌肉痛和关节痛
□鼻塞 □头痛 □流鼻涕 □呼吸困难 □乏力 □其它症状________
□无上述症状
4.过去14天内接触过具有上述症状的人员？ □是 □否
5.过去14天内是否到过中高风险地区？
□是 □否
若选择“是”，您到达的是： ，到达时间是： 月 日，离开时间是： 月 日。
6.过去14天内是否接触过中高风险地区人员？
□是 □否
若选择“是”，您接触的人员是：□家庭成员或共同居住人 □共同参加聚集性活动人员；您接触的人员是否进行核酸检测：□是 □否，核酸检测结果：□已出 □未出，若已出，结果为：□阴性 □阳性；您接触的人员是否已集中或居家隔离：□是 □否。
7.现在您是否有如下症状，请在相应“□”中划“√”
□发热（≥37.3°C）□咳嗽 □嗓子痛（喉咙痛）□肌肉痛和关节痛
□鼻塞 □头痛 □腹泻 □呕吐 □流鼻涕 □呼吸困难 □乏力
□其它症状_______
□无上述症状
我已阅知本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。
签名：
2021年 月 日