姓  名

性  别

出生年月

本人照片

（近期一寸

免冠彩照）

民  族

籍  贯

出 生 地

政  治

面  貌

参加工作时间

健康状况

专业技

术职务

身份证

号码

学  历

学  位

全日制

教  育

毕业院校

系及专业

在  职

教  育

毕业院校

系及专业

现工作单位及职务

熟悉专业方向、行业领域

现居住地

联系电话

电子邮箱

简                    历

（标注起止时间、在何校学习或在何单位任何职务）

主要业绩

描    述

（如不够可另附纸张）

奖惩情况

特别说明

情况

本人及其直系亲属、主要社会关系成员两年内是否曾在泗洪县县属国有企业或其全资、控股、实际控制企业担任中层以上职务。

是

公司名称：

否

本人两年内是否曾与泗洪县县属国有企业或其全资、控股、实际控制企业有经营交易行为。

是

公司名称：

否

本人是否持有泗洪县县属国有企业或其全资、控股、实际控制企业对外投资的非上市公司股权。

是

公司名称：

否

本人是否在与泗洪县县属国有企业或其全资、控股、实际控制企业有竞争或潜在竞争关系的企业兼职或持有与其有竞争或潜在竞争关系的非上市公司的股权。

是

公司名称：

否

本人是否有信用不良记录。

是

否

本人是否存在与有关法律、法规、规章和公司章程规定的限制担任外部董事的情形。

是

否

本人声明

本人保证上述信息和有关报名材料真实可靠。

    报名人签字：　　　　　　      　年　   月  　日

工作单位

意　　见

盖章：

                                          年     月     日