人员类别

考生      工作人员

近21天有无到境外旅居史

 无   有：国家或地区        ，交通方式       

近21天有无到港台旅居史

 无   有：地名          ，交通方式      

近21天有无中高风险地区旅居史

 无   有：地名          ，交通方式         

近21天有无接触新冠肺炎确诊病例或无症状感染者

 无   有：接触地点     ，可能接触方式      

近21天有无以下临床表现：无      有：

发热（≥37.3℃），干咳，咳痰，咽痛，乏力，气促，胸闷，头痛，恶心，呕吐，腹泻，其他症状：                 

湖南省居民健康码

绿码      黄码    红码

通信大数据行程卡

绿卡      黄卡    红卡

72小时内新冠病毒核酸检测

未开展    阴性    结果未出

本人承诺以上内容均属实，如有与承诺不符或有隐瞒、虚报、漏报等行为，造成重大影响的，愿意承担由此产生的一切法律责任和相关后果。

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       年   月    日

疫情防控组意见：

              （签字）              ：

年   月  日