姓名

学校/单位

身份（学生或教职工）

身份证号

性别

户籍地址

联系电话

常住地址

区/县/市           镇/乡/街道            社区/村/小区

一、本人目前是否在宁波

是

目前健康码的颜色：绿（ ）黄（ ）红（ ）

说明：如果不是绿色，请说明情况（为何为黄、红色等）：

否

填写“否”者，填写现所在地：

_________省__________市____________县/区

计划何时返甬：      年      月     日

返甬交通工具：    私家车（   ）公共交通（   ）

二、考前14天本人是否赴中高风险地区以及境外旅行、探亲等

是

如填写“是”，请明确何时、何地、乘何种交通工具往返，是否落实集中隔离，目前身体状况如何？

否

三、考前14天是否与确诊病人或来自中高风险地区以及境外回国人员接触

是

如填写“是”，请明确何时、何地接触何人，是否落实集中隔离，目前身体状况如何？

否

四、考前14天同住亲戚是否去过中高风地区或与确诊病例、重点地区、境外回国人员接触

是

如填写“是”，请明确同住的何人、何时、何地接触过或乘何交通工具往返，是否落实集中隔离，目前身体状况如何？

否

五、其他需要说明的情况

备注：中高风险地区以国务院客户端APP数据为准。

我承诺：以上情况属实，无弄虚作假、瞒报、漏报。

     承诺人（签名）：                               联系方式：