考

生

基

本

信

息

姓名

性别

民族

出生日期

毕业学校

籍贯

      省      市    县/区

专业

地址

婚姻状况

已婚；未婚

配偶电话

其他联系人

联系电话

是否同住

是；否

本人电话

身份证号

新

冠

肺

炎

感

染

及

高

危

因

素

高危因素

有无情况

曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染

有；无

近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接触史

有；无

近14天有中高风险地区旅居史

有；无

近14天有发热（腋温≥37.3℃、额温≥36.8℃）、咳嗽等呼吸道症状

有；无

本人近期有无中高风险地区经停史

有；无