考生健康登记表和承诺书

姓   名

联系电话

工作单位及职务

紧急联系人姓名

紧急联系人电话

本人及共同居住人11月6日前14天内旅居史（具体到区县，如果行动不同步请分开填写）

本人及共同居住人有无接触疑似、确诊新型冠状病毒肺炎患者史

有        无

本人有无核酸检测合格报告

有        无

目前健康状况（有则打“√”，可多选）：
发热（  ）  咳嗽（  ）  咽    疼（  ）  胸    闷（  ） 
腹泻（  ）  头疼（  ）  呼吸困难（  ）  恶心呕吐（  ）
                 无上述异常症状（  ）

是否接种疫苗及接种时间

其他需要说明的情况